Muziektherapie

Samenvatting

Omdat het werken met stervenden een persoonlijke benadering inhoudt van de therapeut is het moeilijk om een eenduidige manier van muziektherapeutisch werken te beschrijven. Voor een deel wordt de intuïtie van de therapeut aangesproken om aan de wensen en behoeften van stervenden toe te komen. Er wordt uitgegaan van de beleving van de stervende. Hierdoor is het moeilijk om concreet te beschrijven hoe muziektherapie toegepast kan worden in de stervensbegeleiding. Dit onderzoek heeft als hoofdvraagstelling wat de mogelijkheden zijn van muziektherapie bij stervensbegeleiding uitgaande van fenomenologische uitgangspunten. De mogelijkheden richten zich op indicaties, doelstellingen, werkvormen, gebruikte muziekinstrumenten, technieken, interventies en de therapeutische attitude.

Om dit te kunnen onderzoeken heb ik eerst een literatuuronderzoek gedaan en vervolgens een praktijkonderzoek waar ik respondenten geïnterviewd heb en vragenlijsten heb gestuurd. De respondenten zijn niet alleen muziektherapeuten geweest, maar ook een lichaams- en
ervaringsgericht therapeut om het belang van de ervaring van stervenden uitgebreider te beschrijven.
Het beschrijven van de ervaring van stervenden blijft moeilijk maar door de vele artikelen die
verschenen zijn in de afgelopen jaren ontstaat er steeds meer een duidelijke manier waarop
muziektherapie toegepast kan worden bij stervenden. Er blijken veel overeenkomsten te zijn wanneer de literatuur met de praktijk vergeleken wordt. Ook hoe de therapeut zelf tegen zaken als de dood aankijkt speelt een rol in hoe interventies worden toegepast. Het persoonlijke, van zowel de cliënt als de therapeut, zal een rol blijven spelen in de zorg rondom stervenden. Het blijkt verder dat muziektherapie een meerwaarde heeft door onder andere het non-verbale karakter van muziek. Door het toepassen van muziek worden er zaken aangesproken die verbaal veel moeilijker kunnen zijn voor stervenden. Ook in het verminderen van onrust en pijn blijkt muziek een toegevoegde waarde te hebben. Tenslotte vinden stervenden het belangrijk om een diepe manier van contact aan te gaan om bijvoorbeeld de confrontatie met de naderende dood te vergemakkelijken. In de muziektherapie kan die manier van contact aangaan worden gerealiseerd. Het belangrijkste om te weten is dat iedere stervende op zijn eigen manier met de dood omgaat en dat de therapeut zich dient te richten op de
persoonlijke wensen en behoeften.

Bevindingen/ Conclusies
Wat opvalt in zowel het literatuuronderzoek als het praktijkonderzoek is dat de muziektherapeuten uitgaan van een benadering waarin de cliënt centraal staat. Dus van een humanistische benadering of soms zelfs van een holistische benadering. De cliënt wordt geaccepteerd zoals hij is en aan de behoeften van de cliënt wordt zo volledig mogelijk aan toegekomen. Hiermee bedoel ik dat gekeken wordt naar de behoeften van de cliënt zodat de muziektherapeut een werkvorm kiest die op dat moment daarbij het beste aansluit. Dit hoeft soms niets met muziek(therapie) te maken hebben. De cliënt kan de behoefte hebben ‘niets’ te doen en alleen ‘aanwezig’ te zijn met de therapeut. Het alleen ‘aanwezig’ zijn kan de cliënt ervaren als ondersteuning in zijn behoeften. Voor mij betekent dat de therapeut meer dan alleen maar een muziektherapeut is. Naast therapeut is hij ook begeleider om de stervende te ondersteunen. In het begeleiden van de stervende komen de menselijke kwaliteiten duidelijk naar voren. De menselijke relatie is belangrijk in het werken met stervenden. De stervende is
niet zozeer cliënt maar mens. Meer als in het werken bij andere doelgroepen staat het existentiële op de voorgrond. Hoe de stervende met zaken als dood en lijden omgaat, bepaalt op een manier de kwaliteit van leven. Wanneer de cliënt zijn stervensproces accepteert zijn er in de regel minder klachten waar de cliënt hinder van kan ondervinden. Verder zijn de behoeften van stervenden niet meer zozeer gericht op verbetering en genezing maar op ondersteuning en acceptatie. Om de cliënt zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen dient de therapeut te weten wat er omgaat in de stervende. Dan komen we bij het deel van vraagstelling waar het over fenomenologische uitgangspunten gaat.

Wanneer ik de reacties van de respondenten bekijk dan beschrijft iedereen iets anders. Het zijn
allemaal heel persoonlijke zaken. Intuïtie is hierin belangrijk zoals ik elders in de scriptie heb
aangegeven. Maar het blijkt dat intuïtie niet allesbepalend is. Ik heb gekozen voor respondenten die minimaal 10 jaar ervaring hebben in het werken met stervenden. Dat heb ik gedaan omdat het voor mij aannemelijk is dat therapeuten die met stervenden werken pas na enkele jaren inzicht krijgen in wat ze doen bij een sessie. Het is een bewustwordingsproces, en dat heeft tijd nodig. Door die langere periode van ervaringen krijg je als therapeut meer kennis en vaardigheden in het werken met stervenden. Iedere therapeut zal intuïtie als een van de belangrijkste zaken benoemen maar in de loop der jaren zullen kennis en vaardigheden meer naar de voorgrond schuiven.

Een voorbeeld: Een muziektherapeut die langere tijd met stervenden werkt zal op den duur meer inzicht krijgen in wat wel en wat niet werkt. Bijvoorbeeld bij welke instrumenten kalmeert de cliënt of bij welke werkvorm vindt de cliënt rust. Wanneer een therapeut pas begint met het werken in stervensbegeleiding dan heeft hij deze kennis nog niet. Door de jaren heen wordt het inzicht vergroot in het werken met stervenden door de combinatie van ervaring en intuïtie. Het blijkt ook uit de ervaringen van muziektherapeuten die pas enkele jaren werken met stervenden dat het moeilijk kan zijn om de juiste interventies te plegen. De respondenten die langer ervaring hebben praten vaker vanuit zichzelf in het werken met stervenden. Wat doet het werken met stervenden bij henzelf. Wanneer je daar achterkomt dan kun je ook de interventies bewuster toepassen.

Beleving
De beleving van de stervende is een van de centrale thema’s van deze scriptie. In de scriptie heb ik aangegeven dat het moeilijk is om te bepalen wat de beleving van de stervende is. Het blijkt dat in de meeste gevallen de stervende aan kan geven wat hij wilt. Is dit niet verbaal dan gebeurd dat op een non-verbale manier. Waar vooral op gelet wordt zijn de fysieke uitdrukkingen van de stervende. Er wordt veel aandacht besteed aan de ademhaling. Ook op de hartslag, gezichtsuitdrukking en bewegingen van bijvoorbeeld handen wordt gelet. Het gaat dan in feite niet om de beleving van de cliënt maar om gedragingen die je waarneemt. Deze waarnemingen zijn subjectief. De ene therapeut zal een snelle ademhaling koppelen aan onrust terwijl een andere therapeut diezelfde ademhaling als opwinding zal benoemen. Tevens blijkt dat het niet altijd zo hoeft te zijn dat een cliënt zijn ongemakken of ongenoegen via lichaamstaal kan doorgeven, zoals blijkt uit het verhaal van een respondent. Naar mijns inziens is het dan ook onmogelijk om de leefwereld van een stervende volledig in kaart te brengen. Het stervensproces zal zich altijd gedeeltelijk omhullen in mist. Hiermee bedoel ik dat het nooit precies duidelijk zal worden wat een stervende meemaakt. Op de eerste plaats omdat
het stervensproces zo persoonlijk is. Iedereen reageert zo ‘eigen’ op dit proces dat het onmogelijk is gedragingen definitief vast te leggen. En tweede zal de dood zelf altijd een mysterie blijven. Niemand weet wat er na dit leven komt en of er iets is. Dit zal altijd zo blijven. Hiermee bedoel ik niet te zeggen dat het geen zin heeft om mensen te begeleiden in het stervensproces. Net omdat het zo’n individueel proces is en net omdat de dood zo’n mysterie is, kan muziektherapie een meerwaarde bieden. Iedereen ervaart muziek op zijn eigen manier. En door muziek kan het lijden verzacht worden waardoor mensen het makkelijker vinden om het leven los te laten. De doelstellingen blijken in grote lijnen overeen te komen met theorie en praktijkonderzoek.

Doelstellingen
Pijnbestrijding of het verminderen van onrust wordt vaak als voornaamste doelstelling benoemt. Maar voorop wordt gesteld dat eerst gekeken wordt naar de toestand van de cliënt. Van te voren een doelstelling vastleggen heeft geen zin omdat je nooit weet hoe de cliënt zich voelt. Dit brengt ons weer terug wat eerder beschreven is: als muziektherapeut bepaal je op het moment zelf hoe de muziektherapiesessie wordt vormgegeven. De meeste thema’s die benoemd worden zijn:
- pijnbestrijding,
- ondersteuning (door bijvoorbeeld familie erbij te betrekken),
- communicatie,
- (zelf)expressie en
- spiritualiteit.
Wat verder opvalt, is dat volgens een respondent het ervaren van contact het belangrijkste is voor stervenden (zoals volgens haar uit onderzoek blijkt). Pijnbestrijding wordt door minder cliënten genoemd in dat onderzoek. Wat mij direct opvalt, is dat hieruit blijkt dat aan het communiceren over zaken betreffende de dood in de muziektherapie beter toegekomen kan
worden. Hiervoor verwijs ik naar de literatuur waarin staat dat muziek zaken kan aanspreken wat verbaal niet lukt. Dit is een duidelijke meerwaarde van muziektherapie ten opzichte van andere verbale therapieën.

Indicaties
Indicaties worden gesteld vanuit de behoefte van de cliënt. Allereerst wordt er gekeken of de
stervende muziektherapie wilt krijgen en hoe kan muziektherapie iets te bieden hebben. In de
literatuur blijkt dat indicatiestellingen op verschillende vlakken gesteld kunnen worden: op somatisch, psychisch, sociaal en spiritueel gebied. In de praktijk wordt er gekeken wat iemand heeft en hoe muziek van waarde kan zijn. Heeft iemand bijvoorbeeld veel last van pijn dan kan dat een indicatie zijn om muziektherapie aan te bieden. De meeste respondenten noemen doelstellingen in plaats van indicaties. Deze lopen uiteraard in elkaar over. Wanneer een stervende hinder of last ervaart in het stervensproces dan kan de indicatie gericht zijn op het wegnemen van die hinder of last. Omdat het sterven een individueel proces is, kan iedere cliënt andere klachten hebben. Tevens hoeft de indicatie niet klachtgerelateerd te zijn maar kan ook gericht zijn op de wensen van de stervende. Er hoeven niet noodzakelijkerwijze pijn, lijden of lichamelijke of geestelijke klachten te zijn om muziektherapeut aan te bieden. In bijvoorbeeld het verwerkingsproces kan muziektherapie ook een invulling geven. Het ervaren van contact is één van de voornaamste redenen van stervenden om voor muziektherapie te kiezen. Het blijkt ook dat muziektherapie tegemoetkomt aan de meest uiteenlopende behoeften van stervenden, in tegenstelling tot andere (verbale) therapieën. Tot slot zou ik nog kunnen toevoegen dat het stervensproces zelf al een indicatie kan zijn om muziektherapie aan te bieden. De begeleidende
en ondersteunende rol die een muziektherapeut vaak heeft kan voor stervende een meerwaarde zijn in het stervensproces.

Werkvormen
Het literatuuronderzoek beschrijft vele werkvormen die gebruikt kunnen worden in het werken met stervenden. In de praktijk blijkt dat de meeste therapeuten zich beperken tot een enkele werkvorm. (Met uitzondering van een respondent die verschillende, ook niet-muzikale, werkvormen gebruikt.) Hierbij wordt improvisatie het meest gebruikt. Het blijkt dat bij er improviseren de meeste ruimte is om direct te kunnen interveniëren. Bij sommige werkvormen ligt dat veel moeilijker omdat de structuur van de werkvorm dat niet toelaat. Bijvoorbeeld wanneer de structuur van een lied aangehouden wordt. Zoals bij de werkvorm ‘Song choice’. Er is dan minder ruimte om de muzikale parameters te veranderen, zoals melodie en ritme. Bij het improviseren kan je tevens direct, vrij gemakkelijk, muzikale veranderingen toepassen. Je bent in principe niet of minder gebonden aan muzikale aspecten zoals melodie, ritme en toonsoort.
Een andere werkvorm die veel gebruikt wordt in de praktijk is het gebruik van ademhaling en stem. De stem zal ik later (bij muziekinstrumenten) beschrijven. Het voordeel van het gebruik van de ademhaling is dat je deze kunt aanpassen op de cliënt. Wanneer een cliënt onrustig ademhaalt dan kan je als therapeut de ademhaling vertragen zoals eerder beschreven in de scriptie. Het overnemen van de ademhaling is, zoals ik het zie, ook een manier om contact aan te gaan. Voor mij komt dat overeen met bijvoorbeeld samen een lied zingen. De frasering is hetzelfde, net zoals de structuur: je ademt tegelijk in en uit. De therapeut neemt als het ware de intensiteit van ademhalen van de cliënt over. Je komt als het ware in dezelfde ‘beweging’ als de cliënt. Dat vind ik een manier van contact maken.
Ook is er een duidelijk verschil in het gebruik van live muziek en het gebruiken van Cd’s. Bij het
afspelen van Cd’s kan je als therapeut niet meer doen dan het aan- en uitzetten van een muziekstuk en het volume reguleren. Het voordeel van live muziek is dan ook duidelijk beschreven in de literatuur en ook de respondenten onderstrepen dat. Live muziek blijkt meer effectief te zijn dan opgenomen muziek. Met effectief wordt bedoeld dat door live muziek de werking van muziek duidelijker is; Er kan beter worden toegekomen aan verschillende doelstellingen, zoals het verzachten van pijn. Ook in de mate waarop contact wordt aangegaan is live muziek een betere optie door de interventies die gedaan kunnen worden. Opgenomen muziek kan wel gebruikt worden wanneer de therapeut niet aanwezig is of kan zijn. Het samenstellen van Cd’s behoort dan tot de voorkeuren. Cliënten kunnen de Cd’s
bijvoorbeeld ’s nachts gebruiken wanneer ze willen ontspannen.

Muziekinstrumenten
Het blijkt dat muziektherapeuten zowel theoretisch als in de praktijk werken met verschillende
muziekinstrumenten. Er worden vooral snaarinstrumenten als lier, gitaar en harp gebruikt. Op de eerste plaats zijn deze snaarinstrumenten niet groot en dus makkelijk mee te nemen naar de ruimte waar de stervende zich bevindt. Ten tweede kan de stem ingezet worden en is een snaarinstrument een ideaal begeleidingsinstrument hiervoor. De stem wordt vaak gezien als het meest persoonlijke en meest indringende instrument, wat zowel positief als negatief kan zijn. Vanuit de antroposofie wordt de lier veel toegepast in het begeleiden en ondersteunen van stervenden. Andere instrumenten die zowel in de literatuur als in de praktijk gebruikt worden zijn blaasinstrumenten en het monochord. Het monochord wordt gebruikt om een rustige sfeer te creëren. Omdat het een vrij groot instrument is en niet goedkoop in de aanschaf wordt het instrument niet veel gebruikt. Het inzetten van blaasinstrumenten hangt af van de vaardigheid van de therapeut. Niet iedere muziektherapeut kan zo’n instrument bespelen en een blaasinstrument heeft ook zijn beperkingen. Zo kan je de stem niet
gelijktijdig gebruiken met het bespelen van een blaasinstrument. Wanneer de therapeut iets wilt
zeggen tegen of wilt zingen voor de cliënt dan dient hij te stoppen met spelen. Bij een snaarinstrument bijvoorbeeld kan doorgespeeld worden. De stroom van de muziek wordt dan onderbroken. Dit kan storend zijn wanneer er een rustige, of zelfs meditatieve, sfeer neergezet wordt om de cliënt bijvoorbeeld te laten ontspannen.