Medische beslissingen rondom het levenseinde

De twee meest genomen beslissingen zijn: het opvoeren van de medicatie om pijn of andere klachten te bestrijden (meestal met morfine) en het staken of niet beginnen van behandelingen die het leven zouden kunnen verlengen. Deze beslissingen worden – en dat is al jarenlang constant – ieder bij ongeveer 20 procent van de overlijdens genomen. De resterende circa 15 procent betreft beslissingen tot actieve levensbeëindiging op verzoek (euthanasie en hulp bij zelfdoding: 3 procent), actieve levensbeëindiging zonder verzoek (1 procent) en palliatieve sedatie (6 à 13 procent).

Opvoeren van de medicatie

De meest voorkomende medische beslissing aan het sterfbed is het opvoeren van de medicatie om pijn of andere klachten draaglijk te maken of, liever nog, te beheersen. Jaarlijks gebeurt dat ongeveer 25.000 keer. De arts accepteert hierbij het mogelijke gevolg dat de patiënt eerder sterft. Van oudsher staat deze (toegestane) wijze van handelen onder artsen bekend als de leer van het dubbele effect.
De levensbekorting is volgens schattingen van de artsen in de meeste gevallen beperkt: meestal hooguit een dag en zelden meer dan een week. Patiënten bij wie deze medische beslissing noodzakelijk is, bevinden zich in het allerlaatste stadium van hun ziekteproces. Uit onderzoek is bekend dat patiënten vaak aan artsen vragen de pijnbestrijding op te voeren. Een arts zal in een daaropvolgend gesprek zeggen dat dit een vervroegde dood tot gevolg kan hebben. Een arts kan dit – met de patiënt – zien als goede zorg ofwel als goed sterven. Ook de familie kan op het opvoeren aandringen. In bijna 10 procent van de situaties is het uitsluitend de familie die erom vraagt (en daarbij de arts aan haar zijde vindt).
Als artsen medicatie voor pijn- of symptoombestrijding toedienen, gaat het vaak om morfine. Er bestaan veel misverstanden over morfine. Zo zou het per definitie een levensbekortend effect hebben. Dit is lange tijd gedacht, maar inmiddels achterhaald (tenzij de dosering heel snel wordt verhoogd, maar ook dit is niet geheel zeker). Als de dood eerder komt, is dat het gevolg van de bijwerkingen van de overdosering.

Staken of niet beginnen van een behandeling

De tweede grote groep medische beslissingen (ongeveer 20.000 per jaar) valt uiteen in twee soorten: het staken en het niet beginnen van een behandeling, met een bespoediging van het overlijden als mogelijk gevolg. Het gaat hierbij om behandelingen waarbij vocht en/of voeding, antibiotica of medicijnen voor het hart worden toegediend. Ook het niet aansluiten van kunstmatige beademing valt hieronder. Voor deze ingrepen wordt niet (meer) gekozen omdat de patiënt het niet wil of omdat het medisch zinloos is: het risico van bijwerkingen is te groot of het resultaat van de behandeling te gering.
In de helft van de gevallen houdt de arts er rekening mee dat het staken of niet beginnen van de behandeling de dood kan bespoedigen. In de andere helft wenst hij het zelfs hardop; er is dan het uitdrukkelijke doel aanwezig om de dood te versnellen. De door artsen geschatte levensbekorting was in 73 procent van de gevallen minder dan een week, in 8 procent een tot vier weken en in 6 procent meer dan vier weken. In de overige gevallen hadden de artsen geen idee hoeveel invloed de beslissing op de levensduur had gehad.

Euthanasie en hulp bij zelfdoding

Euthanasie is een vorm van actieve levensbeëindiging. Het wordt op verzoek van de patiënt uitgevoerd door een arts. Euthanasie is sinds 2002 niet strafbaar als een arts zich aan een aantal voorwaarden houdt. Deze zogeheten zorgvuldigheidseisen zijn: er is sprake van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek, er is (naar heersend medisch inzicht) sprake van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt, de arts raadpleegt ten minste een andere, onafhankelijke arts en de levensbeëindiging wordt medisch zorgvuldig uitgevoerd (met euthanatica: een barbituraat om de patiënt in slaap te brengen en vervolgens een spierverslapper).
De patiënt hoeft niet dicht bij zijn overlijden te zijn om met succes een euthanasieverzoek te doen. Dat blijkt ook uit de mate van levensbekorting, zoals geschat door artsen: bijna de helft van de geëuthanaseerde mensen leeft er minder dan een week korter door, ongeveer eenderde tussen de een en vier weken en ongeveer een op de tien meer dan een maand.
Bij hulp bij zelfdoding gelden dezelfde voorwaarden, het verschil met euthanasie zit vooral in de uitvoering. Dient de arts bij euthanasie de dodelijke middelen toe, bij hulp bij zelfdoding doet de patiënt dat zelf. In de praktijk betekent dit vaak dat hij een drankje inneemt. Overigens verloopt dit niet altijd voorspoedig. In een op de zes gevallen overlijdt de patiënt minder snel dan verwacht, in een op de vijf gevallen grijpt de arts in en wordt het alsnog euthanasie.

Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn vormen van een geplande dood; er moeten agenda’s voor getrokken worden. Vanwege de uitzonderlijkheid van de medische ingreep is de arts verplicht euthanasie of hulp bij zelfdoding te melden bij een van de vijf Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. De commissies, die elk uit een arts, een jurist en een ethicus bestaan, beoordelen of de arts zijn werk goed heeft gedaan. Zo niet, of in het geval van twijfel, dan stuurt de commissie het dossier naar het Openbaar Ministerie. Dit gebeurt in minder dan 0,02 procent van de gevallen.

Het hebben van een levensbedreigende ziekte is een voorwaarde voor euthanasie. Sinds een uitspraak van de Hoge Raad in de zaak-Brongersma (2002) staat dit echter ter discussie. De zaak-Brongersma verwijst naar de vervolging van de huisarts van oud-senator Brongersma, die het leven van zijn patiënt – op diens uitdrukkelijke verzoek – beëindigde. Niet omdat Brongersma aan een levensbedreigende ziekte leed, maar omdat hij het leven zat was. Tot aan de Hoge Raad bepaalde de rechtgevende macht dat de arts strafbaar was.

U vindt hier informatie over de relatie tussen euthanasie en palliatieve zorg.

Levensbeëindigend handelen zonder verzoek

Internationaal ontstaat vaak opschudding – met name vanuit het Vaticaan – als uit onderzoeken blijkt dat er in ongeveer 0,7 procent van de overlijdens in Nederland sprake is van actieve levensbeëindiging zonder verzoek. Dat mag heel onheilspellend klinken en beelden oproepen van artsen die als Dr. Death’s over de afdelingen dwalen, maar in de praktijk is die dreiging niet te bespeuren. Het ontbreken van een verzoek tot levensbeëindiging sluit niet uit dat de arts en de patiënt er wél over gesproken hebben. In een op de drie situaties is dat het geval. In nog eens een kwart van de resterende gevallen hadden arts en patiënt in een vroeger stadium over de wensen rondom de dood gesproken. Als er geen verzoek tot levensbeëindiging lag en er was evenmin overleg geweest, kwam dat vooral door de toestand van de patiënt (hij was al – geheel of half – buiten bewustzijn of dementerend, verstandelijk gehandicapt of net geboren).
De door artsen geschatte levensbekorting is in 85 procent van de gevallen minder dan een week, in 7 procent een à vier weken en in 8 procent langer dan een maand.

Palliatieve sedatie

Palliatieve sedatie omvat een combinatie van twee handelwijzen: naast toediening van middelen om een patiënt in diepe sedatie of coma te brengen, wordt afgezien van kunstmatige toediening van voeding of vocht. De sedatie wordt daarbij tot aan het overlijden van de patiënt in stand gehouden. U vindt hier meer informatie over sedatie.
U kunt hier verder lezen over de verschillen en overeenkomsten tussen euthanasie en sedatie.

Auto-euthanasie en versterven

Hoewel de arts een steeds belangrijkere rol aan het sterfbed heeft gekregen, zijn er in de laatste levensfase ook nog twee doodbespoedigende beslissingen te nemen waarbij geen arts betrokken hoeft te zijn. Psychiater Boudewijn Chabot introduceerde in 2007 het begrip auto-euthanasie voor ‘het opzettelijke beëindigen van het eigen leven of het bespoedigen van het naderende overlijden, in gesprek met een of meer naasten.’ Jaarlijks voeren ruim vierduizend Nederlanders deze wens uit, schatte Chabot. Hij onderscheidt daarbij twee methoden: het stoppen met eten en drinken enerzijds (‘ten dode vasten en dorsten’) en zelfdoding met medicatie anderzijds. Het grote verschil met gewone zelfdoding is dat er bij auto-euthanasie sprake is van overleg met partner, familie, vrienden of zorgverleners. Hulp van een arts komt er bij de uitvoering niet aan te pas.
Het bewust stoppen met eten en drinken wordt ook versterven genoemd. Door het lichaam vocht en voedsel te onthouden gaat het de eigen, resterende voorraden aanspreken totdat het uitgedroogd is. Afhankelijk van de conditie, sterft een terminale patiënt zo meestal binnen een à twee weken.

U vindt hier meer informatie over versterven.